Підсумок зробленого і нові горизонти для перетворень сучасного медичного середовища обговорили представники галузі під час спільного засідання Колегії Міністерства охорони здоров’я України та робочої групи за напрямом «Реформа медичного обслуговування» Комітету з економічних реформ на Вінниччині.

Первинний пішов

Як неодноразово наголошувалося на засіданнях чиновників різних рівнів та в пресі, реформи в медицині розпочалися з наведення ладу на первинному рівні медичної допомоги та реформуванні екстреної служби.
У своєму виступі на засіданні колегії, що відбулася у Вінниці, Міністр охорони здоров’я України Олександр Аніщенко окреслив присутнім обриси майбутньої медицини, нагадавши, що законодавча база для ефективного перетворення кількісного потенціалу в якісний практично готова. Зокрема, завдяки спільним зусиллям міністерства, регіональних управлінь, науковців і громадськості підготовлено і 7 липня на сесії Верховної Ради України ухвалено два законопроекти – «Про внесення змін до Основ законодавства про охорону здоров’я України» і «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві», які стали реальними кроками на шляху реформування галузі. Олександр Аніщенко також повідомив про проведену міністерством роботу над удосконаленням нормативно-правової бази загалом. Так, у першому півріччі цього року було ухвалено: 61 Закон України, 86 постанов Верховної Ради України, 44 Укази Президента України, 71 постанова Кабінету Міністрів України, 26 розпоряджень Кабінету Міністрів України. Із 384 наказів МОЗ України 30 зареєстровано в Міністерстві юстиції України та 25 видано спільно із іншими міністерствами та відомствами.
На сьогодні профільне міністерство доопрацьовує і затверджує необхідні нормативно-правові акти, які потрібні для структурної перебудови в первинній ланці. Зокрема, нині вдосконалюються проекти законів України «Про загальнодержавну систему надання екстреної медичної допомоги», «Про особливості діяльності закладів охорони здоров’я» та ін. Внесено зміни до наказу, яким регламентовано номенклатуру закладів охорони здоров’я, де визначено Центр первинної (медико-санітарної) допомоги як єдиний заклад охорони здоров’я в її наданні. У регіонах проводиться послідовна робота із передачі ФАПів, сільських лікарських амбулаторій на районний рівень, триває підготовча робота з органами місцевої влади щодо відкриття таких Центрів.
Саме на них і планується спрямувати більше коштів, які нині зміщені у бік стаціонарної допомоги. Загальновідомо, що в нашій країні основні кошти передбачено на другий і третій рівні, тобто на утримання стаціонару.
На 2012 рік МОЗ планує застосувати програмно-цільове планування. Це чотири програми фінансування: первинна допомога, вторинна, третинна та екстрена. Частина грошей має переміститися від стаціонарного лікування на первинний рівень допомоги.
Як зазначив міністр, світова статистика показує, що близько 75 % пацієнтів мають починати й завершувати лікування на первинному рівні, в Україні ж 43,5 % хворих лікуються скрізь, кому де заманеться, але не на первинному рівні. Відповідно до положень нових Основ законодавства про охорону здоров’я, до кінця 2019 року первинну медичну допомогу надаватимуть лікарі загальної практики – сімейні лікарі та інші медичні працівники, які працюють під керівництвом таких лікарів, а також лікарі-терапевти дільничні, лікарі-педіатри дільничні та інші медичні працівники, які працюють під їх керівництвом. Починаючи з 2020 року, первинна медична допомога надаватиметься винятково лікарями загальної практики – сімейними лікарями, тобто це буде єдиний лікар, який надаватиме такий вид допомоги. Тож у цьому контексті кадрове питання посідає у реформуванні одну із провідних ролей.

Кадри вирішать усе

На сьогодні кадрову роботу спрямовано насамперед на підготовку/перепідготовку медиків для первинної ланки. За даними Міністерства охорони здоров’я України, в галузі працює лише 8 тис. лікарів загальної практики – сімейних лікарів при розрахунковій потребі в майже 33 тисячі. За прогнозами МОЗ потреба у перепідготовці дільничних терапевтів і педіатрів становить понад 13 тис., а у підготовці – 11,6 тис. сімейних лікарів. За наявними даними, найгірше робота з підготовки лікарських кадрів та введення посад лікарів цієї спеціальності провадиться у Луганській (12 % від розрахункової потреби), Запорізькій (15 % від потреби), Одеській областях (11 % від потреби) та в м. Києві (11 % від потреби).
За словами Олександра Аніщенка, аналіз роботи з кадровим забезпеченням первинної ланки засвідчив, що місцеві органи управління охороною здоров’я задля виконання плану підготовки сімейних лікарів направляють на перекваліфікацію спеціалістів, які завідомо ніколи не працюватимуть на зазначених посадах. «Так, на сьогодні пройшли підготовку 14 тис. лікарів, а працює тільки 8 тис. Тобто на перепідготовку 6 тис. лікарів було витрачено бюджетні кошти, час викладачів, та й самі лікарі, які проходили спеціалізацію, відволікалися від виконання своїх прямих обов’язків з надання медичної допомоги населенню»,– наголосив міністр, додавши, що цю проблему треба усунути якнайшвидше. Не краща ситуація і з середнім медичним персоналом. Для того, щоб організувати якісну і доступну первинну медичну допомогу згідно з нормативами (співвідношення лікарів і медичних сестер загальної практики – сімейної медицини має бути 1:2), в системі має працювати 66 тисяч медичних сестер, тоді як їх працює тільки 13 тисяч.

Пряник для медика

Аби поступово вирішувати кадрове питання, МОЗ намагається покращити матеріальне становище медиків, лобіюючи їх соціальний захист та підвищення зарплат на рівні керівництва держави.
Міністр охорони здоров’я України Олександр Аніщенко зазначив, що хоча заробітна плата працівників охорони здоров’я й надалі залишається однією з найнижчих серед працівників інших галузей економіки, керівництво намагається поступово вирішити цю проблему. Так, згідно з урядовою постановою № 524, з 1 липня поточного року збільшено посадові оклади медичним працівникам 1–7 тарифних розрядів Єдиної тарифної сітки. Випускники медичних вузів, які мають відпрацювати не менше 3 років у сільській місцевості, а також сімейні лікарі, дільничні педіатри та терапевти отримуватимуть одноразову грошову допомогу в розмірі 5‑ти мінімальних зарплат. У період підвищення кваліфікації медичного працівника йому зберігається зарплата за сумісництвом.
Міністр також нагадав, що на 30 – 60 % підвищуються посадові оклади медпрацівникам, які надають допомогу хворим на туберкульоз, та запроваджується надбавка на 40–60 % за тривалість безперервної роботи.
З 1 січня 2012 року медичні та фармацевтичні працівники державних та комунальних закладів отримуватимуть допомогу на оздоровлення у розмірі посадового окладу при наданні щорічної відпустки.
Разом з тим найбільшу цікавість медичної спільноти викликає сьогодні інше – у рамках реформування галузі у пілотних регіонах планується опрацювати й апробувати механізми економічного стимулювання працівників через систему показників діяльності. Таким чином, розмір оплати праці напряму залежатиме від рівня освіти  працівника, складності та відповідальності виконуваної роботи.
Слід нагадати, що попри найнижче бюджетне фінансування серед різних галузей економіки проблеми спостерігаються і в середині галузі на рівні фінансування з місцевих бюджетів.
За даними Міністерства охорони здоров’я, у І півріччі цього року видатки МОЗ із Державного бюджету профінансовано на 21,7 млрд грн, що становить 36,5 % річного плану. Виконання 24 державних програм і комплексних заходів програмного характеру профінансовано на суму 18,4 млн грн, що становить лише 1,04 % плану на рік. Обсяг видатків місцевих бюджетів на поточний рік становить 32630,6 млн грн. Станом на початок червня було профінансовано 40,5 % прийнятого бюджету – на суму 12655,2 млн грн.
Найнижчий рівень фінансування спостерігається у Житомирській та Закарпатській областях (38,0 % та 39,1 % відповідно). Занепокоєння і якнайшвидшого вирішення потребує і ситуація з недофінансуванням закладів охорони здоров’я місцевого підпорядкування, внаслідок чого утворилась кредиторська заборгованість обсягом у понад 58,9 млн гривень. Найбільша заборгованість утворилась у закладах охорони здоров’я Харківської області, яка становить 17,5 млн грн.
Тож питання оптимізації та раціонального використання коштів для управлінців від медицини стоїть дуже гостро. І саме на ньому робиться найбільший акцент у рамках  реформ у пілотних регіонах.

Перші плоди реформування

Учасники колегії, серед яких були представники всіх регіонів України, уважно вивчили досвід Вінниччини, яка вже звітувала про певний обсяг робіт, здійснених у межах структурної реорганізації медичної галузі.
Як поінформувала місцева влада, після ґрунтовного аналізу мережі та ресурсного забезпечення закладів охорони здоров’я в регіоні було проведено розмежування рівнів надання первинної та вторинної допомоги. У всіх районах Вінницької області створено Центри первинної медико-санітарної допомоги, 23 із яких зареєстровано як самостійні юридичні особи, 4 – як структурні підрозділи центральних районних лікарень (Немирівський, Теплицький, Чечельницький, Шаргородський райони). Нині триває приведення Статутів Центрів ПМСД у відповідність вимогам чинних нормативних документів та відокремлення кадрового, майнового, ресурсно-фінансового забезпечення первинного та вторинного рівнів.
Як свідчить статистика, у лікарів загальної практики-сімейної медицини обслуговується більше населення, ніж у попередні роки (у 2010 році – 62,9 %, у 2011 році – 68,3 %). Щоб підготувати медичні кадри з питань сімейної медицини, тут постійно проводиться навчання і перенавчання лікарів. Так, на початок 2010 року кількість лікарів зазначеної спеціальності в області становила 590 осіб. Станом на липень цього року їх число зросло до 656 осіб.
Щоб покращити матеріальнотехнічну базу ЛПЗ первинної мережі, за перше півріччя 2011 р. у Вінницькій області було витрачено 2,3 млн грн. Задля поліпшення якості медичного обслуговування селян та наближення кваліфікованої медичної допомоги до віддалених районів області з обласного бюджету було виділено 7,4 млн грн на централізоване придбання 57 одиниць санітарного автотранспорту.
Вінниччани пишаються тим, що у 2011 році змогли втричі збільшити (порівняно з аналогічним періодом 2010 року) видатки на медикаменти, зокрема й на невідкладну медичну допомогу в амбулаторіях ЗПСМ та ФАПах. Загалом на функціонування закладів первинної медико-санітарної допомоги у 2011 році виділено 196,6 млн грн, що на 21,2 % більше минулорічного показника.
Для надання екстреної медичної допомоги створено комунальну установу «Вінницький обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», проведено інвентаризацію наявного кадрового забезпечення, автомобілів ШМД, засобів зв’язку та радіочастот. За бюджетною програмою «Створення єдиної системи надання екстреної медичної допомоги населенню України» цього року лікувальнопрофілактичні заклади області отримали реанімаційні монітори, дихальні апарати, реанімаційні комплекси та інше медичне обладнання на загальну суму 1,01 млн грн.
Щоб удосконалити надання виїзної екстреної консультативної медичної допомоги, до роботи додатково залучено 286 спеціалістів-консультантів, 15 санітарних автомобілів, в тому числі 2 реанімобілі. Навички надання першої невідкладної медичної допомоги опанували 958 немедичних працівників – це рятувальники МНС, працівники органів внутрішніх справ та інші.
В межах області розпочато підготовчу роботу зі здійснення структурної перебудови системи екстреної медичної допомоги шляхом створення на догоспітальному етапі додаткових пунктів тимчасового базування бригад швидкої допомоги для забезпечення нормативу доїзду: місто – 10 хвилин, сільська місцевість – 20 хвилин. На сьогодні в області вже працює 9 таких пунктів.
Органи місцевого самоврядування районів області на подальший розвиток екстреної медичної допомоги запланували на 2011 рік виділити з місцевих бюджетів 60,3 млн грн.
Вінницькі медики розказали і про проблеми, з якими довелося зіткнутись, і про ті, які ще належить вирішити, причому досить оперативно, адже на те, аби уповні впровадити систему ПМСД в пілотних регіонах, залишається рік, а далі починається активна робота зі структурної перебудови вторинної медичної допомоги. Вона полягає у формуванні лікарень нового для України типу з відповідним перерозподілом ресурсів та забезпеченням їх життєдіяльності. Найближчим часом необхідно розробити чіткі критерії до створення госпітальних округів, вибору базових закладів охорони здоров’я для лікарень різної інтенсивності медичної допомоги, добору їх керівників тощо. Аби результативність перших кроків у реформуванні була вищою, Міністр охорони здоров’я Олександр Аніщенко закликав керівників регіональних управлінь охорони здоров’я до активного спілкування та обміну досвідом, як це зробила, зокрема, Вінницька область.


Інтерв’ю до теми


Лідія Діденко: Середньорічна економія
коштів за рахунок реорганізації
дільничних лікарень у галузі району
сягне близько 300— 370 тис. грн на рік.










Про перші здобутки запровадження реформ у первинній ланці та перешкоди, з якими зіткнулися управлінці Вінницької області, розповіла начальник Управління охорони здоров’я та курортів Вінницької обласної державної адміністрації Лідія Діденко.

Лідія Олексіївно, згідно з ухваленим на початку липня законом, Вінницьку область визнано одним із пілотних регіонів з упровадження та відпрацювання нових механізмів реформ у медицині. Що вже зроблено в області, який досвід можуть для себе запозичити Ваші колеги?

Л. Д.: Насамперед ми створили робочі групи з питань реформування із залученням фахівців Вінницького Національного медуніверситету ім. М. І. Пирогова, Головного управління економіки та Головного фінансового управління облдержадміністрації, головних лікарів ЦРЛ, депутатів сільських, районних та обласної рад, юристів, представників громад. Вони зробили аналіз мережі та ресурсного забезпечення закладів охорони здоров’я.
Далі з метою оптимізації ліжкового фонду в області ми відпрацювали план заходів, відповідно до якого станом на 1 липня ц.р. відбулось скорочення 330 ліжок. Тож на сьогодні забезпеченість ліжками становить 81,66 на 10 тисяч населення. За рахунок подальшої оптимізації ліжкового фонду до кінця року плануємо привести їх кількість у відповідність до затверджених нормативів. Це дозволить нам не лише зменшити кількість наднормативних ліжок, а також певною мірою запобігти негативному впливові існуючого дефіциту медперсоналу та спрямувати його діяльність на необхідні ділянки галузі.

Як нині розвивається первинна ланка в області, адже саме на неї сьогодні роблять найбільший акцент?

Л. Д.: До 2013 року ми плануємо створити мережу амбулаторій загальної практики – сімейної медицини, максимально наближену до місць проживання прикріпленого населення. Заплановано довести їх кількість з 184 амбулаторій загальної практики– сімейної медицини (станом на 01.01.2011 року) до 280. А чисельність медичного персоналу – лікарів з 275 до 363, середніх медпрацівників – з 898 до 1089. Також плануємо доукомплектувати амбулаторії ЗПСМ автотранспортом з 107 до 280 одиниць.

Найболючіші питання для галузі традиційно – це проблема кадрів та фінансування. Яка ситуація нині на Вінниччині?

Л. Д.: У нас із 179 головних лікарів первинної ланки сьогодні залишилось 27, інших переведено на посади завідувачів амбулаторій зі збереженням фонду заробітної плати. ФАПи, фельдшерські пункти, які обслуговували населені пункти з менш як 300 жителів та територіально наближені один до одного, ми об’єднуємо, що дає змогу надавати медичну допомогу навіть при тимчасовій відсутності одного з працівників та економити видатки на обслуговування приміщень, в середньому на один район –  15 – 20 тис. грн. Ми також з’ясували, що реорганізувавши дільничні лікарні шляхом відкриття філій ЦРЛ або збільшення ліжкового фонду ЦРЛ та відкриття на площах дільничних лікарень лікарських амбулаторії ЗПСМ з ліжками денного стаціонару, можна заощадити на первинній ланці від 800,0 до 820,0 тис. грн у кожній дільничній лікарні.
Таким чином, за попередніми розрахунками середньорічна економія коштів за рахунок реорганізації дільничних лікарень у галузі району сягне близько 300 – 370 тис. грн на рік.
До того ж вивільнені приміщення можна буде використати під житло медичним працівникам. Економія коштів, порівняно з новим будівництвом, становитиме близько 10 – 15 тис у.о.
Ми порахували, що розмежування закладів за рівнями надання меддопомоги дає можливість стимулювати потоки хворих на первинну ланку та зменшити дублювання надання допомоги на стаціонарних ліжках. Економія становить близько 25 тис. грн на одне ліжко на рік.

З якими найбільш гострими  проблемами Вам довелося зіткнутися в процесі першого етапу реформи?

Л. Д.: Робочі групи справді виконали значні обсяги робіт і вже сьогодні можна сказати колегам з інших регіонів, які перешкоди для нас виявилися досить серйозними. Це недостатній рівень довіри громадян до майбутніх реформ, відсутність внутрішніх економічних стимуляторів радикальних перетворень охорони здоров’я, незначний  досвід медичного та управлінського персоналу в ухваленні рішень при адаптації досвіду перетворень охорони здоров’я.
Крім того, розмежування первинного та вторинного рівнів засвідчило недостатню якість надання медичної допомоги в стаціонарах багатьох дільничних лікарень,  насамперед, в частині дотримання вимог клінічних протоколів та уніфікованих стандартів, затверджених МОЗ України. При цьому працівники зазначених закладів отримували заробітну плату в повному обсязі. Після проведеного аудиту неефективно функціонуючі дільничні лікарні ми реорганізували в амбулаторії ЗПСМ з ліжками денного стаціонару.

Перетворення в галузі, напевне, викликають і невдоволення медиків. Вам довелося скорочувати зарплату медпрацівникам?

Л. Д.: У разі переведення працівників (керівників реорганізованих закладів охорони здоров’я) на менш оплачувану роботу за ними зберігається попередня середня заробітна плата на весь час виконання такої роботи (згідно з Кодексом законів про працю). Щоб не допустити скорочення працівників закладів охорони здоров’я, ми подали пропозиції до МОЗ України стосовно надання можливості спеціалістам, які працевлаштовуються на посади лікарів загальної практики – сімейної медицини,  проходити перепідготовку у першочерговому порядку на безоплатній основі.
Тобто робота триває. Потреба в проведенні структурних змін у первинній мережі не викликає сумніву. Але ми маємо справу з людьми, тож враховуємо і психологічні, і соціальні складові проблеми переходу від однієї системи до іншої.

Головну тему номера підготувала Валентина Черненко, «МС».